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作者：马辉
转载自：中华儿童过敏和哮喘学组
管理儿童期难治性哮喘需要多学科的方法，管理的第一步是对于难治性哮喘的定义。管理难治性哮喘的第二步就是结构化管理法。第三步就是评估可改善因素，并且优化，以确定最终的升级治疗。
在评估复杂的可改善因素这个环节，当临床呼吸专科护士对患儿进行客观的评估以后还需要评估以下一些问题：
坚持维持治疗
次优依从性对哮喘控制和哮喘相关发病率的影响已得到充分认识。可能是儿童哮喘控制不良的最有影响因素。
心理社会因素
心理社会因素与所有健康问题密不可分，在慢性病中具有特别重要的意义。从研究结果分析心理社会因素对有问题的严重哮喘的影响是巨大的，并且对其他可改变的因素有显着影响。
儿童和家庭对哮喘，处方药或疾病的看法将影响症状如何被感知，他们愿意接受健康建议，他们对处方治疗的依从性，以及他们有多可能研究所建议改变生活。
环境暴露
烟草烟雾
所有患有严重哮喘的儿童都需要对烟雾暴露进行评估。主动和被动吸烟都与儿童的类固醇抵抗有关。通过测量尿中可替宁水平获得暴露的直接证据。
过敏原
绝大多数哮喘患儿都是特应性哮喘，这些患有严重哮喘的儿童对更广泛的过敏原敏感，并且比那些患有轻度哮喘的儿童更敏感。
持续接触过敏原，其致敏孩子有恶化的风险增加有关，尤其是在合并病毒感染和严重的空气污染尽。尽量减少对儿童敏感的过敏原的接触可能是有益的。
所有困难哮喘患者在初始评估阶段进行过敏致敏评估。在专科护士的指导下，可以采取实际措施，以减少暴露于屋尘螨，宠物皮屑和霉菌。
继续定期进行多学科会诊的临床随访和讨论
在确定和治疗可修饰因素后，必须评估对临床症状的影响。肺功能测试的改善，恶化的减少和哮喘控制测试评分的改善是改善的重要标志，并且在每个门诊预约时进行评估。需要仔细关注基本和复杂的可修改因素，以确保维持依从性。
安全保障
关于困难哮喘儿童保护问题普遍存在的文献资料很少，但是很多专家也提出针对困难哮喘儿童应该有的保护措施：
当困难哮喘保持不受控制时，儿童的发病率和/或死亡率存在显着风险。如果尽管MDT成员正在进行干预，但可修改因素未得到充分纠正，那么必须考虑父母忽视儿童福利的可能性。
用于描述高剂量处方药难治的哮喘儿童的总称是严重哮喘的问题。在这个群体中，大多数孩子都有困难哮喘（DA）;由于未能正确掌握哮喘管理的基础知识，哮喘控制不佳。确保诊断正确后，导致哮喘控制不良的最常见因素与药物问题有关。这些包括对维持性哮喘治疗的不良依从性以及不适当的装置或吸入器技术。在任何儿童被标记为患有严重哮喘之前，必须对维持药物的依从性进行客观评估。可能导致哮喘控制不良的后续可改善原因更难以识别，并且需要进行综合会诊。只有在彻底解决了所有可改变的因素后，才能对严重的治疗抵抗性哮喘（STRA）进行诊断，并进行相关的额外调查，并可能对治疗进行升级。
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