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Seminal fluid hypersensitivity
精液超敏反应
作者：席广鹏;张晶;徐悦;马月眉
作者单位:150086，哈尔滨医科大学附属第二医院变态反应科
通信作者:马月眉，E－mail:hrbwinner＠126.com
DOI:10.3969∕j.issn.1673－8705.2018.03.011
摘要
精液超敏反应(SFH)是指患者暴露于精液后局部或全身出现的临床症状,主要见于女性对男性精液的超敏反应,也有男性对自体精液发生超敏反应的报道。关于精液超敏反应的发病率及流行病学情况目前尚不清楚。女性对男性精液的超敏反应绝大部分由典型的Ⅰ型超敏反应所介导,可出现局部瘙痒和组织肿胀、全身荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、致命的严重变态反应等。引起女性精液超敏反应的主要变应原是前列腺特异抗原(PSA),初次接触精液即出现症状的患者可能与其之前接触犬有关系,典型病史及精液变应原检测有助于诊断。使用避孕套有良好的预防效果,服用抗组织胺药物及脱敏疗法是有效的治疗方法。男性对于自体精液的的超敏反应症状包括射精后出现严重的肌肉疼痛、极度虚弱、情绪障碍、流感样表现等。关于男性精液超敏反应的发病机制目前争论较多,尚无公认的观点。与射精相关的典型症状可以帮助诊断,而治疗方法尚在探索之中。SFH的防治仍需更多的研究,以便使更多的医生和患者了解此类疾病并寻找更加有效的诊疗方法。
关键词
精液;超敏反应;变应原;发病机制
超敏反应又称为变态反应，是机体受到某种抗原刺激时出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的异常适应性免疫应答所致，精液超敏反应 (seminal fluid hypersensitivity，SFH)表现为患者在接触精液后局部或/和全身出现的一系列临床症状[1－2]。SFH的发病机制主要涉及Ⅰ型[3]、Ⅲ型[4]、Ⅳ型超敏反应[5]及神经递质、细胞因子[6]、心理因素[7]等的影响。关于SFH的报道多见于女性对男性精液的超敏反应，也有少数关于男性对自体精液发生超敏反应的报道，是否还存在男性对其他男性精液的超敏反应还未见报道。SFH不但会给患者带来身体上的病痛，还会给婚姻和伴侣关系带来伤害。本文分别对女性和男性SPH的疾病特点、流行病学、发病机制、诊断及治疗、研究现状和进展等进行综述。
01
女性SPH
1.1
疾病特点和流行病学特征
女性SFH由性交中接触男性精液所致，主要涉及Ⅰ型[3]、Ⅲ型[4]、Ⅳ型[5]超敏反应，以Ⅰ型超敏反应为主，所以常称为精液过敏，症状从局部的外阴和阴道瘙痒、烧灼感、肿痛到全身荨麻疹、血管性水肿、胃肠道不适、呼吸困难、哮喘、变应性休克等[8－9]，患者可以仅有全身症状或仅有局部症状，也可以同时存在。40%~50%的患者在初次性交后就会出现症状[10]，而有的患者症状是在性交暂停一段时间 (如因怀孕)后再次性交时出现[11]，后者的原因可能是在怀孕期间为了减少对受精卵的排异，母体的免疫反应被自然抑制所致[3]，如果这种抑制主要涉及到IgE特异性的抑制性T细胞，那么在分娩后抑制突然解除，易感患者的IgE相关免疫反应反跳性增强，导致SFH[5]。SFH的症状通常发生于性交过程中或性交结束后的1~15h[12]。随着发病次数的增加，症状出现时间逐渐提前[13]，程度逐渐加重，从局部症状逐渐发展到全身症状。大部分患者的症状可以在数小时到1周内自行缓解，性交后马上淋浴可以缓解部分患者的症状[14]，这可能与身体与精液的接触减少有关。大部分患者对每一个性伴侣的精液都过敏，也有的患者只对某一个性伴侣的精液过敏[3]。约84%的精液过敏患者有变应性鼻炎、结膜炎、哮喘、皮肤过敏或药物、食物过敏等，其中超过半数又有变态反应家族史[8]。SFH的发病率及流行情况目前还不清楚，在美国估计有4万名女性受精液过敏的困扰[15]。由Ⅲ型超敏反应介导的SFH仅见1例[4]，该患者在初次性交8h后陆续出现血性腹泻、伴有疼痛的痒疹、游走性关节疼痛、限制性通气功能障碍，症状持续4~5d，此后每次性交接触精液后症状都会再次出现。该患者无变态反应病史，血清中未检出精液特异性的IgE抗体，而补体C3和C1酯酶抑制物水平显著升高，循环免疫复合物大量增加。由Ⅳ型超敏反应介导的SFH见于2例反复出现变应性外阴阴道炎的患者[5]，这2例患者体内并没有精液特异性的IgE抗体，而是出现了针对精液的细胞介导的免疫反应。
1.2
发病机制及变应原
女性SFH属于IgE介导的Ⅰ型超敏反应，可以对男性精液产生阳性的皮肤反应，也可以检测到精液变应原特异性的IgE抗体。精液是一种复杂的混合物，其中除精子外还含有高浓度的钾、锌、柠檬酸、果糖、磷酸胆碱、精胺、游离氨基酸、前列腺素和各种酶类，如前列腺特异性抗原、酸性磷酸酶、二胺氧化酶、葡糖醛酸糖苷酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶、溶菌酶、纤溶酶原激活素、胃蛋白酶原等，某些食物和药物经身体吸收后也可以部分地存在于精液中[16]。值得注意的是，精子并不是引起精液过敏的变应原，对精液过敏的患者接触去除精浆的精子并不引起症状[17]。为了寻找精液中引起症状的变应原，Halpern等[18]用区带电泳法分离了精液中的蛋白成分，发现致敏物是一种富含唾液酸的糖蛋白。Levine等[19]用柱层析法分离精液，发现其中一个相对分子质量为20000~30000的蛋白片段与变态反应症状有关。Balk等[20]报道精液中相对分子质量在14000~70000的多种蛋白都可以引起患者阳性的皮肤反应。但目前大部分研究认为，引起SFH的主要变应原是精浆中的前列腺特异抗原， (prostatespecificantigen，PSA)，即人激肽释放酶3[10，21]。PSA由男性前列腺所分泌，是精液中含量最高的蛋白酶，同时也是前列腺癌重要的早期诊断指标。值得思考的是，接近半数的SFH患者在初次性交后就会出现症状[10，22]，提示她们可能在初次性交之前接触过其他与精液有交叉反应的物质。Basagaña等[21]在研究1例精液过敏的女性患者时发现，其有狗皮屑过敏病史 (诱发哮喘)，该患者的血清能识别人类精液中相对分子质量为28000的物质，质谱分析证明该物质是PSA，而用狗皮屑提取物预孵育可以抑制患者血清与该条带的结合，说明狗皮屑中含有与PSA结构相似的成分。Kofler等[23]报道了1例女性SFH患者对公狗皮屑过敏，而对母狗并不过敏。该患者对狗的前列腺激肽释放酶 (Canf5)高度敏感，该蛋白由狗的前列腺所产生，只存在于公狗的尿液和皮屑中，而母狗体内并不存在，是狗皮屑的主要致敏蛋白之一，与人类的PSA有大量的结构相似性(55%~60%序列一致)及部分交叉反应性[24]。汤蕊等[25]也曾报道1例接触丈夫精液后出现严重变态反应的女性患者家中养狗多年 (性别不详)，狗毛皮试阳性，狗毛sIgE12.3KUA/L。另有一篇文章报道1例42岁的怀孕女性与公狗性交后反复发生变应性休克，患者狗精液皮肤试验结果阳性[18]，而用兔、天竺鼠、马、牛的精液进行皮肤试验反应阴性。综上所述，由于引起女性SFH的主要致敏蛋白PSA与狗尿液和皮屑中的Canf5有结构相似性及交叉反应性，所以初次接触精液就过敏的患者可能与其之前接触狗有关，尤其是公狗。此外，Ghosh等[26]认为，SFH患者出现局部症状与出现全身症状有着不同的发病机制，出现局部症状的发病机制除了特异性IgE介导的免疫反应外，还与精液中的PSA激活阴道角质细胞上存在的PAR－2受体造成上皮细胞屏障功能紊乱以及前列腺素引起抗原递呈细胞释放促炎因子引起局部炎症有关。
精液不仅是一种变应原，还是传递其他变应原的载体。Bansal等[27]报道1例对巴西胡桃过敏的女性在其男友吃巴西胡桃2~3h后性交出现荨麻疹和呼吸困难，而其男友不吃巴西胡桃时性交没有异常。Sell[28]报道，甲硫哒嗪可以通过丈夫的精液传递给妻子导致其发生变态反应。
1.3
SFH对怀孕的影响
部分患者在出现SFH前就已经有了孩子[13]，有的患者在发生SFH后未经治疗也照常怀孕了[29]，也有SFH患者出现不孕或反复流产的报道[2，30]，但整体来说并没有直接的证据证明SFH会引起不孕[31]。SFH对部分患者怀孕的影响可能是由于其引起的不适症状使患者对非保护的性交产生抵触和抗拒，同时，SFH引起的全身症状严重时也可以导致流产。对于症状严重而又想怀孕的患者可以采用洗涤精子的方法去除精液中的致敏成分，然后采用人工受精的方法受孕[32－33]。
1.4
SFH诊断及鉴别诊断
女性SFH的诊断主要依靠与性交相关的典型病史及精液特异性变应原的检测，诊断的金标准是使用避孕套后精液过敏症状完全消失[30]，要注意辨别的是患者的男性伴侣使用避孕套是在性交前还是射精前，因为性交过程中溢出的精液可造成避孕套并不能避免症状的假象。还有的患者同时对精液和乳胶过敏[34]，建议这样的患者使用其他材质(如羊肠壁或塑料聚合物)制作的避孕套。此外，要详细询问性交前男性伴侣有无食用致敏的食物或药物，以排除精液做为其他变应原载体引起的变态反应。精液变应原的检测方法包括体内皮肤试验和体外血清IgE抗体检测[22，35]。皮肤试验以患者伴侣的精液制备皮试液，简单易行，但要注意皮试的不良反应。国外开展的血清精液IgE抗体检测较多，但目前国内常用的血清变应原检测项目中并不包括精液，而且体外试验的敏感性也不如体内试验[22]。
SFH是一种在临床工作中很少被医生考虑到的疾病，临床表现有多样性，应与接触性皮炎、外阴阴道念珠菌病、运动诱发哮喘和蜜月性鼻炎、性传播疾病、变应性外阴阴道炎等疾病相鉴别。1985年曾有报道显示，1例女性患者在喜欢读报纸的丈夫先洗手再性交后，患者的阴道不适症状明显缓解[36]，这可能是由于那时的报纸油墨比较多，容易沾到阅读者的手上，导致患者出现接触性皮炎。
1.5
SFH的预防和治疗
使用避孕套是最常用也是最有效的预防方法，但会影响生育。在性交前30~60min预先口服抗组胺药或阴道内涂抹色甘酸钠乳膏可以阻止部分患者症状的出现[12，37]，使用抗组织胺药物对反应程度较轻的局部症状控制后可成功妊娠[38]，但最近的动物模型研究发现，抗组胺药可以影响排卵和受精卵着床[39－40]。提前口服非甾体类抗炎药对部分出现固定性皮疹的患者有效，说明局部前列腺素的激活可能参与皮疹的炎症反应[41]。抗组织胺药物和解热镇痛药物对Ⅲ型超敏反应的患者无效，而氨甲环酸有效[3]，但在长期治疗时以上的几种治疗方法的疗效并不稳定[10]。
与其他变态反应性疾病相似，女性SFH也可以进行脱敏治疗[42]，可采集患者伴侣的精液采用皮下注射或阴道滴注的方式进行脱敏[22]。皮下注射脱敏疗法类似于花粉和尘螨的脱敏治疗，每周皮下注射1~2次浓度和剂量逐渐增加的稀释精液，连续治疗1~2年[43]。阴道滴注脱敏治疗需要时间很短，经典方式是将倍比稀释的精液以20min的间隔向阴道内缓缓滴入，逐渐增加浓度直至原液[10]。要注意脱敏治疗后患者要进行持续规律的性生活以保持精液耐受[35]，如果无法保持则可采用阴道滴入冷冻精液的方式维持耐受。脱敏疗法获得了不同程度的成功[32，35，44]， 对于全精液脱敏效果不佳的患者可用层析柱分离精液，去除具有潜在免疫抑制作用的大分子片段，然后再进行脱敏治疗[43，45]。
关于女性SPH的报道很少，一方面是由于SFH的发病率较低，另一方面是由于患者羞于陈述及部分医生对本病缺少了解，导致本病容易被忽视和误诊。女性SFH属于IgE介导的Ⅰ型超敏反应，PSA是主要致敏蛋白，同时由于狗皮屑与PSA有一定的结构同源性，导致很多患者初次接触精液即发生变态反应。患者使用避孕套后症状完全消失是诊断的金标准，精液皮肤试验和血清精液特异性IgE抗体检测可以辅助诊断。脱敏治疗 (皮下注射和阴道内滴注)是较好的治疗方法，使用抗组织胺药物也有一定的治疗效果。
02
男性对自体精液的超敏反应
2.1
疾病特点和流行病学
男性SFH理论上应该包括对自体精液的超敏反应和对异体精液的超敏反应.但目前仅有关于自体精液的报道，并未见异体精液的报道。男性SFH的临床表现不同于女性，也不像典型的Ⅰ型超敏反应，其症状为在性交或手淫射精后数分钟至数小时内出现极度乏力疲惫、严重肌痛、潮热出汗、情绪低落、易怒、记忆力减退、注意力不集中、言语不利、鼻塞、流涕、眼痒等流感样症状以及精神症状，症状持续2~7d后自行缓解[46]。如果有性行为或手淫行为但未射精时不出现症状。Waldinger等[47]于2002年首次报道男性SFH，并将这类射精或遗精后出现的症状命名为性高潮后综合征 (pos－torgasmicillnesssyndrome，POIS)。过去 10年来，文献报道的男性自体SPH共50余例，美国国立卫生研究院将其列为罕见病。然而，该病的网络论坛上自报的病例数快速增加。随着对该病认识的加深，可能一些患者以前被误诊了。值得注意的是，超过一半的患者合并早泄[46]，早泄是否由自体精液的超敏反应所致还不清楚。
2.2
发病机制
关于男性自体SFH的发病机制目前争论较多，Puerta等[48]认为是尿道黏膜上皮对流经的精液产生了过度的免疫反应所致。Ashby等[6]认为是细胞因子功能紊乱或神经递质的原因。Waldinger等[47]认为与患者缺少睾酮有关。Puerta等[48]研究发现88%的患者自体精液皮试试验结果阳性，因此认为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应引起男性自体SFH，研究者又成功对2例患者进行了自体精液的脱敏治疗[47]，进一步支持了免疫/变态反应机制的观点。但Jiang等[7]的研究发现，自体SFH患者和健康对照者都对自体精液皮肤试验反应阳性，而且这些受试者血清中并没有检测到精液特异性IgE抗体，此外，也有一些老兵对自己的精液皮试阳性[49]。因此他们认为IgE介导的Ⅰ型超敏反应不是男性自体SFH的发病机制，而脑中神经递质的失衡以及患者的心理因素可能是致病原因。
2.3
诊断及治疗
对于男性自体SFH的诊断主要基于Waldinger等[46]提出的五项标准:
(1)一项或多项以下症状:流感样表现，极度疲惫，肌肉无力，潮热多汗，情绪低落，易怒，记忆力减退，注意力不集中，语无伦次，鼻塞，流鼻涕，眼痒;
(2)所有症状在由性交、手淫或遗精引起的射精后几秒钟至几小时内出现;
(3)在几乎每次射精后症状均出现 (发生概率>90%);
(4)大多数症状持续2~7d;
(5)症状可自行缓解。
关于该病的治疗目前还处于摸索阶段，性交前后服用抗组织胺药和泼尼松症状无明显改善的患者可服用非甾体类抗炎药[6];服用苯二氮卓类药物和五羟色胺再摄取抑制剂类药物 (帕罗西汀、西酞普兰等)能缓解部分精神症状，但对全身症状改善不明显[48]，Waldinger等[47]对2例患者进行的精液特异性脱敏治疗获得了较好的效果[50]。
男性自体SFH的临床表现以流感样症状和精神症状为主，发病机制目前还不清楚，可能并不是典型的Ⅰ型超敏反应，而是与神经递质、细胞因子、心理作用等多种因素有关。有效的诊断和治疗方法还在探索之中。
03
总结
SFH是指患者暴露于精液后局部或全身出现的临床症状，绝大部分见于女性对男性精液的超敏反应，个别见于男性对自体精液的的超敏反应。此类疾病的发病率及流行病学特征还不清楚，可能存在部分未去医院就诊或被误诊的患者。女性SFH和男性自体SFH的临床表现不同。大部分研究认为女性SFH属于IgE介导的Ⅰ型超敏反应，而男性自体SFH的发病机制目前还不清楚。未来对于SFH还需要更多的研究和报道，以便让更多的医生和患者了解此类疾病并进行更加有效的诊断和治疗。
参考文献：略
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