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这天值班，接到一个外院急诊科的电话，似乎是个急性腹痛的病人想要联系转运。
我接起电话，大概问了下病史，对面医生语气十分平静：「14 岁大男孩，主诉右下腹痛，但是查体压痛主要在右侧阴囊，B 超也提示缺血，考虑睾丸扭转。」
我听完马上回复他：「明白了，你们安排转运吧，我这边也提前准备。」
睾丸扭转在儿科急诊不少见，可发生在各个年龄阶段，多由于睾丸或精索的解剖结构异常或者睾丸活动度过大而造成的扭转。
>>> 认识睾丸扭转
睾丸扭转是指睾丸、精索在纵轴方向发生扭转，因扭转阻碍睾丸血液循环，故睾丸发生缺血损伤的外科疾病，是小儿外科常见急症之一。
睾丸扭转可发生于任何年龄段，新生儿期与青春期是最常见的两个发病高峰期，有研究表明 25 岁以下人群睾丸扭转的发病率为 1/4000。
正要挂电话，对面医生又说：「患儿住址和我们医院都在封控区里面，已经报备了，你们注意防护。」
好家伙！
对于这样的特殊病人，除了常规通知放射科、B 超科、手术室、麻醉科提前准备之外，还要开放隔离病房，提前规划院内转运路线……
在防护下进行手术
图源：作者提供
一切准备工作能快则快，当班同事都在和时间赛跑，因为「睾丸扭转」这个疾病的预后和复位时间直接相关！
>>> 睾丸存活几率与发病时间的关系（数据来源于 uptodate）
（1）睾丸扭转时间不超过 4～6 小时：97%～100% 存活率。
（2）睾丸扭转超过 12 小时：20%～61% 存活。
（3）睾丸扭转超过 24 小时：0～24% 存活。
转运过程用了 40 min，入院后，护士立刻帮患儿做术前准备，而我则向家长询问详细病史，并与他们沟通手术相关事项。
我首先问家长：「从开始痛到去医院，一共用了多久？」
家长也有些焦急：「其实已经痛了一天多了，一开始以为是肠胃炎什么的，过会就好了，也没在意，今天痛的厉害才去医院检查，结果查出来是睾丸的问题。医生，要不要紧啊？」
我心里一凉，按照他描述的时间，扭转已经发生 41 小时了，这种情况下保住睾丸的可能性很低，我咬咬牙，决定还是实话实说。
>>> 睾丸扭转手术要点
（1）切开患侧阴囊皮肤、皮下组织，暴露睾丸及精索，复位扭转的睾丸（注意扭转的方向）。
（2）观察睾丸血运，可切开白膜深达髓质以观察创面渗血情况判断是否可保留睾丸（Ⅰ 级：立即渗血；Ⅱ 级：10 min 内出现渗血；Ⅲ 级：10 min 内无渗血）。
（3）如睾丸仍有血运，可尝试保留，但后续仍可能出现迟发坏死，有再次手术的可能；如睾丸已无活性，则需行睾丸切除术，同时对健侧行睾丸固定术（有学者认为睾丸扭转患者解剖结构异常多为双侧同时发生，因此应对健侧睾丸行预防性固定术。同时，切除一侧睾丸后，固定另一侧睾丸可减少再发扭转风险，最大程度保留生育能力）。
经过沟通，家长同意并理解这种手术方式，能够接受睾丸切除术。
术中情况和我预料的差不多：
右侧睾丸于精索连接处逆时针扭转约 180°，右侧睾丸肿胀、瘀黑，附睾肿胀、淤黑，触之质硬。将右侧睾丸复位后切开睾丸白膜，热敷观察 25 min 未见血运好转，睾丸实质无鲜血流出，结合术前 B 超结果考虑右侧睾丸坏死。
睾丸缺血、坏死
图源：作者提供
遂决定行右侧睾丸切除 + 左侧睾丸固定术。
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睾丸（精索）扭转发生部位
图片来源于：Author(s): Zacharias Zachariou (editor) Pediatric Surgery Digest [2]
（1）图一：精索扭转发生于固有鞘膜之外，新生儿多数属此型，睾丸及鞘膜均可能发生梗死。
（2）图二：精索扭转发生于睾丸固有鞘膜之内，鞘膜内扭转多见于青少年，睾丸系膜过长可能是诱因。
（3）图三：睾丸扭转位于睾丸与附睾之间，与两者间结合不完全有关。
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睾丸扭转发病特点
（1）典型症状为突发性一侧阴囊疼痛，多发生于左侧，可能与解剖结构（左侧精索略长）有关。[3]
（2）初为隐痛，进而转为剧痛，疼痛可呈持续性或间歇性，部分患者可出现下腹部或腹股沟区疼痛，伴有恶心、呕吐或发热。
（3）可在剧烈运动、外伤、气候变化等情况下发生，也有睡眠或晨起时发病，可能是由于迷走神经兴奋性增高造成提睾肌收缩，导致附睾睾丸过度上提并扭转。
（4）患者体检时可见精索扭转缩短，睾丸上提呈横位，肿胀严重，触痛明显，睾丸与附睾分界不清，提睾反射消失。
（5）患者彩超检查通常提示睾丸血流信号减弱或消失；但在扭转早期，因静脉回流障碍动脉搏动存在时，血流可能正常或增加。
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黄金 6 h 的 6 个要点
（1）抢救睾丸扭转缺血坏死的黄金时间为 6 h，早期诊断尤为重要。
（2）由于该病不典型症状居多，可能因腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，未能及时早期发现该病以及并未形成鉴别诊断的思路。
（3）非专科医生首诊导致诊断偏差，由于专业偏差导致诊断惯性思维，首发腹股沟区疼痛可能首诊为嵌顿疝，首发腹部疼痛的可能诊断为急性胃肠炎。
（4）睾丸扭转的诊断主要根据查体和辅助检查，超声准确性相对较高，尤其是 CDFI 的血流信号，因而首诊医院是否有合适的超声，超声诊断技术的水平直接影响到临床医师的判断及患者的愈后。
（5）睾丸扭转早期或者睾丸不全扭转时，静脉回流停止，动脉血液依然存在，血供未被完全阻断，睾丸实质内仍测及血流信号，超声检查容易误诊为炎性病变而延误病情。并且超声检查容易受到主观影响，因此必须与健侧睾丸内血流信号进行对比，若较对侧血流明显减少，则应高度怀疑扭转。
（6）由于睾丸扭转的救治对时间要求颇高，一旦随访不及时，随时可能耽误病情，由于部分患者就医及时，CDFI 回报血流信号尚可，此时更应该严密随访，因为有可能是扭转早期静脉闭塞不完全而动脉仍有血流，应间隔 1～2 h 复查彩超，严密嘱咐患者随访。
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治疗
（1）睾丸扭转的治疗原则是挽救睾丸的同时保护生育功能，早期正确诊断并及时有效的治疗方案是挽救睾丸的关键。
（2）一经确诊，立即急诊手术治疗。
（3）没有手术条件情况下，为尽可能保留睾丸血供，为手术争取时间，可考虑手法复位，适用于睾丸扭转早期、阴囊内水肿和渗出较轻的患者；但为了避免手法复位的盲目性，建议在实时超声监测睾丸血流信号下进行复位。
（4）挽救睾丸的时间窗为睾丸扭转发生后的 6 h 左右，并且扭转 < 360°，此时间段内行睾丸探查、复位固定手术成功率高，超过这个时间窗，睾丸缺血坏死风险增加。
（5）睾丸扭转是否会影响生育率仍然存在争议，一篇发表于 2020 年的论述称睾丸的内分泌功能在扭转后似乎没有受到影响，而精液质量则出现降低。对于整体的生育率来说影响不大，不过依旧需要更大型的长期前瞻性随访研究证实。[5]
谨记：若患者送诊越及时，睾丸越有希望得以保留。
特别感谢：广州市妇女儿童医疗中心 晓晓邹（化名） 提供病历
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