儿童牛奶过敏

牛奶过敏主要是指IgE介导的过敏性疾病，作为最主要的食物过敏原，西方国家约有2-3%的儿童对其过敏，因为牛奶过敏和牛奶不耐受（缺乏乳糖酶所致，见本公众号2018年1月30日推文）症状差不多，很多时候容易被混淆，造成过度诊断（overdiagnosed）或诊断不足（underdiagnosed）。牛奶过敏也可能是非IgE介导的，但目前发病率等还不甚了解。一般牛奶过敏发生在出生后6个月内，在摄取牛奶后一周内出现过敏症状，一岁后才过敏的情况并不常见，母乳喂养的婴幼儿也可能因为母亲食用牛奶而对其过敏。牛奶过敏一般会随年龄增长而好转（outgrowth），特别是非IgE介导的过敏；对IgE介导的，如果特异性IgE>50 kUA/L，或同时伴随其他多种食物过敏，或伴随哮喘和鼻炎，一般不容易随年龄缓解。

IgE介导的牛奶过敏主要表现在胃肠道和皮肤上，最近研究认为食物引起的胃肠疾病还可能引起疲劳、黑眼圈、口腔溃疡、关节疼、睡眠差、夜汗、头疼、遗尿等。患者在摄取牛奶后几分钟内出现荨麻疹等皮肤症状或血管性水肿并伴有呕吐，然后是胃肠道症状，也有可能影响到呼吸道和心血管系统。必须指出的是牛奶过敏可能诱发过敏性休克（anaphylaxis），约占1-2%。非IgE介导的牛奶过敏通常在摄取牛奶2小时后发作，也表现为胃肠道和皮肤疾病。另外，牛奶引起的IgE介导的疾病还包括小肠结肠炎综合征（enterocolitis syndrome，整个胃肠道受累）、肠下垂（enteropathy，小肠受累）、直肠炎（proctitis）和直肠结肠炎（proctocolitis）、及肺含铁血黄素沉着症（pulmonary hemosiderosis）等。

牛奶过敏的诊断包括详细的临床症状、身体检查、诊断消除饮食（diagnostic elimination diets）、皮肤点刺试验（skin prick tests, SPT）、特异性IgE、和食物激发试验。如果是婴幼儿患者，具有典型持续的牛奶过敏症状，开放性食物激发阳性就可以确诊，但是双盲、安慰剂对照的激发试验依然是诊断食物过敏的金标准，特别是患者对多种食物过敏时。SPT和IgE检查灵敏度好，但特异性差，不能仅仅凭SPT或IgE阳性做出诊断。因为患者对生牛奶和熟牛奶的过敏（或耐受）程度不同，不同过敏原制剂下SPT或IgE结果也不一样，目前不管是对生牛奶还熟牛奶，还没有一个SPT或特异性IgE的cut-off值可以诊断牛奶过敏，但对<2岁的儿童，从现有的文献找出cut-off值似乎是可行的。

牛奶中主要过敏原是酪蛋白（casein）和乳清蛋白（whey proteins），酪蛋白又分为αs1-、αs2-、β-和κ-casein，乳清蛋白主要是α和β乳球蛋白（lactoglobulin），酪蛋白和乳清蛋白相比，对热更稳定。因为大多数患者同时对酪蛋白和乳清蛋白同时过敏，诊断上，组分过敏原诊断并不比整个提取物（whole allergen extracts）IgE更有优势，但是因为酪蛋白对热稳定，如果患者酪蛋白IgE很高，那么对煮熟的牛奶或添加到烘焙食品中的牛奶也更不容易耐受，而且一般症状更严重，也不容易随年龄缓解。牛血清白蛋白（bovine serum albumin, BSA）过敏相对独立，不一定非要和酪蛋白及乳清蛋白同时过敏，BSA可能引起和牛肉的交叉反应。

牛奶过敏患者的治疗和管理主要还是在正确诊断的基础上避免摄入，哺乳期的婴幼儿如果过敏，母亲也应该避免摄入所有牛奶相关的食品，但应该注意补钙。<6月的婴儿，建议食用深度水解配方奶粉（肽分子量<3000 Da，适合轻中度症状的患者）或氨基酸配方奶粉，氨基酸配方奶粉只有氨基酸、没有肽，价格昂贵，适用于1）严重牛奶过敏，2）除牛奶外，多种食物过敏，3）排他母乳喂养仍有过敏症状，4）严重嗜酸性食管炎、小肠结肠炎等，5）婴儿生长缓慢，6）严重营养不良且拒绝深度水解配方奶，另外，对有高风险诱发过敏性休克的婴幼儿，强烈建议食用氨基酸配方奶粉。>6月的患儿也可以尝试大豆配方奶。市场上还有半水解配方奶，不适于过敏儿童食用。其他哺乳动物奶，由于潜在的交叉反应，也不建议牛奶过敏的儿童食用。椰子、杏仁、榛子、大豆等＂奶饮料＂因能量少、蛋白含量低也不适合婴儿食用。

因牛奶过敏可能诱发过敏性休克，建议患儿家长常备肾上腺素笔。牛奶过敏口服特异性免疫治疗（oral immunotherapy, OIT）研究很多，效果和安全性因人而异，可能和患者对牛奶中不同过敏原的IgE水平有关。OIT有潜在的不良反应，必须在专科医生的指导下进行。

Reference:

Eur J Pediatr2015;174:141-150

Curr Allergy Asthma Rep2017;17:46-55

Ita J Pediatr2017;43:93-103