造影剂10问:是否要皮试、如何水化、过敏抢救中的误区……

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本文转载自公众号：铅衣卫士

表1 常用造影剂分类

一、是否需要碘过敏试验？

二、造影剂使用前后，如何水化？

三、碘造影剂选择？

四、甲亢的患者，如何使用碘造影剂？

五、造影剂肾病是什么、为什么？

图 1  CIN发生的可能机制示意图

目前明确的是，渗透压高于血液渗透压的造影剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血；黏滞度较高的造影剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。

图2  造影剂对肾小球血管的影响

肾功能不全者，在使用碘造影剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘造影剂。

造影剂肾病的危险分层：(1)危险因素：高龄(≥75岁)；伴有肾功能不全；糖尿病；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘造影剂；不完全水化。(2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2，表3。

表2  造影剂肾病危险因素风险评分(分)

表3  CIN评分与造影剂肾病和透析风险的关系

六、造影剂最大用量如何计算？

推荐最大造影剂用量＝5 ml×体质量(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。重复使用碘造影剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；72 h内重复应用诊断剂量造影剂是发生CIN的独立危险因素。建议两次造影剂应用间隔时间最好≥14 d。

七、CIN的预后

通常为一过性，血清肌酐在给药后3 d达峰值，约10 d恢复到基线水平；如果给药后24 h内血清肌酐水平增加不超过5 mg/dl，发生可察觉的CIN倾向不大；转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关，肾功能严重障碍者使用碘造影剂可造成不可逆性肾功能损害。

八、碘造影剂急性不良反应：为造影剂注射后1 h内出现的不良反应，其中过敏反应的预防及抢救中，糖皮质激素被认为无效。既往对海鲜过敏者，不应该作为碘过敏的依据，以上这两种观点必须得到纠正。

①恶心、呕吐：症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。

②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拮抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和(或)低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素(1∶1000)，成人0.1～0.3 ml(0.1～0.3mg)肌内注射；6～12岁患儿注射1/2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。

图 3   造影剂所致荨麻疹

③支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10 L/min)，定量吸入β2受体激动剂气雾剂(深吸2～3次)。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射1∶1000的肾上腺素0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01 mg/kg，最多不超过0.3 mg。血压降低时肌内注射1∶1000的肾上腺素0.5 ml(0.5 mg)，6～12岁患儿采用0.3 ml(0.3 mg)肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15 ml(0.15 mg)。

④喉头水肿：氧气面罩吸氧(6～10 L/min)；肌内注射1∶1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3 ml(0.3 mg)；6岁以下患儿肌内注射0.15 ml(0.15 mg)。

⑤低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧(6～10 L/min)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，无效时肌内注射1∶1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3ml(0.3 mg)；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15 mg)。迷走神经反应(低血压和心动过缓)：抬高患者双下肢，经氧气面罩吸氧(6～10 L/min)。静脉注射阿托品0.6～1.0 mg，必要时于3～5 min后重复用药，成人总剂量可达3 mg(0.04 mg/kg)；患儿剂量0.02 mg/kg(每次最大剂量0.6 mg)，必要时重复给药，总量不超过2 mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。

⑥全身过敏样反应：向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。

九、碘造影剂迟发性不良反应

造影剂注射后1 h至1周内出现的不良反应为迟发性不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状(如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与造影剂应用无关，临床须注意鉴别；与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。

十、晚迟发性不良反应

为通常在造影剂注射1周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者、年老和(或)缺碘者。

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>>>>来源：复旦大学附属中山医院 孔令秋

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