作者：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 吴巧利/刘稳
母乳是婴儿成长最自然、最安全、最完整的天然食物，它含有婴儿成长所需的所有营养和抗体，但是在一些特殊情况下，坚持母乳往往并不是那么顺利…...特别对于我们一些患甲亢的哺乳妈妈来说，更是不敢轻易给宝宝哺乳了！
那么，哺乳期使用甲亢药物丙硫氧嘧啶或者甲巯咪唑到底可不可以哺乳呢？下面为大家总结了关于哺乳期使用甲亢药物丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑的相关证据，仅供大家参考!!!
首先我们一起来了解一下
哺乳期用药“L”等级：
“L”分级是美国儿科学教授Thomas W. Hale提出的哺乳期药物危险分级系统，共有五个危险等级，分为L1、L2、L3、L4、L5。尽管分级未获得药物监管部门的认可，不具备法律效力，但这种哺乳期药物的分类方式在世界范围被广泛接受。
Hale教授哺乳期用药危险等级
01
L1级（safest）药物最安全
许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加。在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险，可能对喂哺婴儿的危害甚微，或者该药物在婴儿不能口服吸收利用。
02
L2级（safer）药物较安全
在有限数量的对哺乳母亲的用药研究中没有证据显示副作用增加；和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。
03
L3级（Moderately safe）药物中等安全
没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或对照研究仅显示有很轻微的非致命性副作用。本类药物只有在权衡对婴幼儿的利大于弊后方可应用。没有发表相关数据的新药自动划分至该级别，无论其安全与否。
04
L4级（Possibly Hazardous）药物为可能安全
有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确的证据。但哺乳母亲用药后益处大于对婴儿的危害，例如母亲处于危及生命中疾病情况下，而其他较安全的药物不能使用或无效。
05
L5级（Contraindicated）药物为禁忌
对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或该类药物对婴儿产生明显损害的风险性高。哺乳妇女应用这类药物显然是无益的。该类药物禁用于哺乳期妇女。
一般认为L1 和L2 级别的药物不影响哺乳妈妈继续母乳喂养
影响药物进入乳汁的因素
1.药物在母亲血浆达到高浓度
2.低分子量（＜500）
3.低蛋白结合率
4.易进入脑组织
中枢神经系统（CNS）药物具有活性，乳汁浓度高，多数药物相对婴儿剂量＞5%
其他因素
脂溶性：脂溶性越大的药物越容易进入乳汁，另外具有中枢神经活性的药物也容易进入乳汁，如地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中。
蛋白结合率PB：蛋白结合率越高的药物，进入乳汁的量越少，如华法林。
分子量：小分子药物（<200）的药物能穿透乳腺上皮细胞的细胞壁小孔，较容易进入乳汁，分子量越大越难进入乳汁。
药物解离常数：乳汁是弱酸性，解离常数大的药物容易进入乳汁后，由于离子捕获作用，不易返回母体血浆中，应选解离常数小的药物。碱性药物如红霉素易于分布到乳汁中，而酸性药物如青霉素 G、磺胺类则不易进入到乳汁中（乳汁偏酸性）。
达峰时间：应避免在药物达峰浓度时哺乳，宜选用达峰时间短的药物。
半衰期：应选用半衰期短的药物，半衰期短的药物从母体消除时间短。
“
接下来我们搜索了大量关于哺乳期使用甲亢药物丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑的相关证据，并对丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑进行了对比。
1. 美国甲状腺学会 2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南：
治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（MMI）对于哺乳期婴儿是安全的。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI(最高剂量20 mg/d)和PTU(最高剂量450 mg/d)。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量。
2．妊娠哺乳期用药指南（书籍）哺乳期使用的安全性：
（1）丙硫氧嘧啶：目前尚无本品在哺乳期使用的经验报道，少量丙硫氧嘧啶会经过乳汁排泄，但这并不会影响新生儿的甲状腺功能。
（2）甲巯咪唑：甲巯咪唑分泌入人乳汁，但是量很少（2~3%），不会改变新生儿的甲状腺功能。在数个近期研究中，由接受甲巯咪唑治疗的母亲（最高日剂量20mg）对新生儿进行哺乳，未观察到药物对婴儿甲状腺功能或生理智力发育产生有害影响。
3．uptodate:
（1）丙硫氧嘧啶：丙硫氧嘧啶可以分泌入人乳汁，但是母乳喂养婴儿的摄入量很低，不太可能会影响婴儿的甲状腺激素。美国甲状腺协会2011年指南认为哺乳期使用300mg/d的剂量是安全的。
（2）甲巯咪唑：甲巯咪唑分泌入人乳汁，采用乳汁最高浓度计算，婴儿摄入量为24%，相当于0.2mg/d的新生儿治疗剂量。通常认为母乳喂养婴儿的摄入量小于10%，哺乳是可以被接受的。单次给与母体15mg的甲巯咪唑，婴儿的摄入量为0.32mcg/ml，也就是说新生儿从乳汁获得的甲巯咪唑的剂量为0.048mg/kg/天，相当于新生儿0.2mg/天的治疗剂量，甲巯咪唑在乳汁的半衰期约为4小时。母体接受甲巯咪唑治疗进行母乳喂养，长期研究未发现毒性。甲亢哺乳期治疗与未哺乳妇女相同，推荐使用最低有效剂量，推荐小于20mg/天。
4．infantrisk:
母乳喂养新生儿摄入量<10%，认为药物对于新生儿的影响可以忽略的。
（1）甲巯咪唑：母乳喂养新生儿摄入量为5.88~14.7%，哺乳期用药分级为L2（有限证据证明可能合适）
（2）丙硫氧嘧啶：母乳喂养新生儿摄入量为1.8%，哺乳期用药分级为L2（有限证据证明可能合适）
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑药物信息对比
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑的服药方法和时间：
哺乳期抗甲状腺药物应当在哺乳完毕后服用，最好服药4小时后再哺乳。定期监测患儿的甲状腺功能。
丙硫氧嘧啶：口服易吸收，血药浓度在1小时达高峰，主要在肝脏代谢，半衰期为1~2小时，因此需要分次服用。
甲巯咪唑：口服由胃肠道迅速吸收，半衰期为3小时，甲巯咪唑在乳汁的半衰期约为4小时，所以哺乳妈妈哺乳在服药4小时后对宝宝进行哺乳是可以的。
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑不良反应比较：
有研究发现，丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑（PTU）认为是哺乳期间选择的抗甲状腺药物，然而丙基硫氧嘧啶的肝损伤的发生率高于甲巯咪唑，目前建议哺乳期首选甲巯咪唑治疗。
以上资料显示：
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑都属于L2级，适当使用抗甲状腺药物来控制哺乳期妈妈的甲亢对母亲和婴儿是安全的。
药物进入乳汁后不太可能会影响婴儿甲状腺功能或生理智力发育，在哺乳期妈妈用药的研究中，很少证据表明会对婴儿有害，丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑使用后也不需要停止母乳喂养，但是丙硫氧嘧啶的肝毒性大于甲巯咪唑，所以哺乳期妈妈在选择抗甲状腺药物首选甲巯咪唑治疗，只有在服用甲巯咪唑出现过敏的情况下，可短期使用丙硫氧嘧啶。
特别提醒：
2018年02月09日 ，国家食品药品监督管理总局发布关于修订甲巯咪唑片说明书公告中说明甲巯咪唑片哺乳期患者是禁用的。
国外资料显示关于甲巯咪唑的在哺乳期的使用如果在国内是属于超说明书用药！
超说明书用药的5大原则
超药品说明书用药是指临床实际使用药品的用法、用量或适应证不在具有法律效力的说明书规定范围内，为此常常被受争议。因此，广东省药学会先后发布一系列条令规范超说明书用药，其中包括2010年3月，广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》中提出了超说明书用药的5大原则：
1. 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；
2. 用药目的不是试验研究；
3. 有合理的医学实践证据；
4. 经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准；
5. 保护患者的知情权。
以上分析内容仅供参考，哺乳期妈妈患甲亢服用丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑时是否可以哺乳，应到医院咨询医生或药师，衡量利弊。
审稿专家：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 刘春霞
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